Volver
Datos del Solicitante
Nombre y Apellidos* Delegación/Provincia*
Nº Póliza* Correo electrónico* Teléfono de contacto*
Fecha Solicitud* Prueba prescrita por* Seleccione el tipo de prueba*
Conoce Ud. el Centro donde debe realizar la prueba: SI NO  
Observaciones
 

Los campos señalados con (*) serán de obligada cumplimentación. En caso de no cumplimentarse, no se podrá proceder por parte de
La Unión Madrileña de Seguros S.A. a la gestión de su solicitud.
He leído y acepto la política de protección de datos


Es imprescindible que detalle en observaciones el tipo de prueba o el médico en caso de no figurar en los listados generales
.
La autorización de la prueba solicitada le será remitida en el día laborable siguiente a su recepción.

Autorización de Pólizas Élite
902.10.70.00